INSCHRIJVEN

You can register online by filling out the form below.

Currently, we are only accepting new patients under the following conditions:

• If you have cosmetic needs or for implant surgery.
• If you have been referred by your dentist for a cosmetic treatment.
• If you have been referred by a dental laboratory.
• If you are a member of a family already registered with our practice.

In all other cases, we can place you on a waiting list.

We will contact you directly when a spot becomes available.

Achternaam:*

Initialen:

Roepnaam:*

Geslacht:

man vrouw

Geboortedatum:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon:*

Mobiel:

E-mailadres:

Nationaliteit:

Overige informatie

Hoe heeft u ons gevonden?:

Maak hier uw keuze Verwijzing tandarts Verwijzing arts Verwijzing cosmetische behande Verwijzing zorginstelling Verwijzing andere instelling Via advertentie Via kennis/familie Via internet Ik zag de praktijk Anders

Wanneer bent u voor het laatst geweest?:

Wanneer? 0-12 mnd 1-2 jr 2-4 jr > 4 jr

Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:

Wilt u meerdere personen inschrijven?:

Maak hier uw keuze Partner Kind(eren) Partner en kind(eren)

Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):

Algemene opmerking:

Heeft u cosmetische wensen?:*

JA NEE Misschien

Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:

Type code:*

* required field